Die Behandlung von Lungenkrebs ist gegenwärtig in einem dramatischen Wandel begriffen. Durch die Verfügbarkeit völlig neuer und ständig nachrückender konservativer Behandlungsformen haben heute auch Patienten mit fortgeschrittenen Erkrankungen, die noch vor wenigen Jahren als hoffnungslos angesehen werden mussten, realistische Heilungschancen. Auch in der chirurgischen Behandlung haben sich neue Behandlungsformen mit geringer Invasivität und Belastung für den Patienten in kurzer Zeit an spezialisierten Abteilungen etabliert. Der Einsatz minimalinvasiver operativer Verfahren hat die Angst vor großen Operationen am Brustkorb weitgehend verdrängt und ein stationärer Aufenthalt zur chirurgischen Entfernung von Lungenkrebs beträgt heute weniger als eine Woche. Der Schlüssel zum Erfolg zum Wohle des Patienten liegt in einer strategischen Kombination konservativer und chirurgischer Maßnahmen auf der Basis der neuesten Erkenntnisse. Die hohe Spezialisierung auf diesem Gebiet erfordert eine individuelle Entscheidungsfindung in einem interdisziplinären Tumor Board und die Abklärung und Behandlung der Erkrankung an einem spezialisierten Zentrum.

Lungenkrebs ist weltweit die häufigste Krebsart und liegt als Ursache von Krebssterbefällen bei Männern auf Platz eins. Es werden weltweit jährlich rund 1,5 Millionen Neuerkrankungen registriert, und etwa 1,2 Millionen Menschen sterben jährlich an dieser Erkrankung

Seit einigen Jahren zeichnet sich eine Trendwende im Behandlungskonzept des Bronchuskarzinoms ab. Das durchgängige Konzept jeder therapeutischen Maßnahme kann unter breiterer Auslegung dieses Begriffes als „targeted therapy“ bezeichnet werden. Über viele Jahre kamen in Ermangelung von Alternativen lediglich wenige chemotherapeutische Substanzen zum Einsatz. Auch in der Thoraxchirurgie wurden bis vor wenigen Jahren hauptsächlich die traditionellen Operationsverfahren eingesetzt. Zusammen mit den technischen Möglichkeiten der modernen Strahlentherapie kann das aktuelle Therapiekonzept bei Tumoren der Lunge als multimodale Target-Therapie charakterisiert werden.

Unter multimodal verstehen wir die obligate Einbindung sämtlicher an Diagnose und Therapie dieser Malignome beteiligter Disziplinen - von der Diagnose bis zur Besprechung der Therapie und Nachsorge. Qualitativer Benchmark dieses Ansatzes ist die Forderung, dass kein einziger Malignom-Patient behandelt wird, ohne mindestens einmal in einem interdisziplinär besetzten Tumorboard vorgestellt worden zu sein. Das zertifizierte pneumo-onkologische Zentrum gewährleistet durch hohe Fallzahlen eine optimale Versorgung von Patienten mit thorakalen Malignomen.

Der Begriff targeted therapie kommt ursprünglich von der gezielten Manipulation molekularbiologischer Targets (= Zielmoleküle) im Rahmen der neoadjuvanten und adjuvanten Chemotherapie. Das Konzept der Target-Therapie kann jedoch auch so gelesen werden, dass Therapieinterventionen mit erhöhter Effektivität und Selektivität bei verringerter Invasivität bevorzugt zum Einsatz kommen. Tatsächlich zeichnet sich diese Entwicklung nicht nur bei den chemotherapeutischen Therapieansätzen ab, sondern auch bei der Strahlentherapie, die heute extrem zielgerichtet und schonend verabreicht werden kann.

Dasselbe gilt für die Chirurgie des Bronchuskarzinoms. Eine radikale und onkologisch korrekte chirurgische Behandlung des Bronchuskarzinoms ist heute dank der sich laufend erneuernden Technologie in höchster Qualität möglich und auch lokal fortgeschrittene Stadien stellen mit zunehmender Erfahrung kein Hindernis dar. Die onkologische Radikalität des Eingriffs kann noch gesteigert werden, indem die obligate ipsilaterale mediastinale Lymphadenektomie über zervikalen Zugang bilateral minimal-invasiv durchgeführt wird. (sog. Video-assistierte mediastinale Lymphadenektomie – VAMLA)

In mehr als 20 Jahren seit der ersten berichteten thorakoskopischen Lobektomie ist bei die VATS Lobektomie im Frühstadium der Erkrankung in vielen Zentren zum Standard geworden. Die auf der Hand liegenden Vorteile des kleinen Zugangs ohne Spreizen der Rippen sind das geringere Operation Trauma, eine deutlich niedrigere Frequenz und Intensität der Interkostalneuropathie und  die bessere postoperative Atemmechanik. Damit sind minimalinvasiver Resektionsverfahren besonders bei Patienten im höheren Alter vorteilhaft. Das geringere Operation Trauma führt nach neueren Erkenntnissen zu einer geringeren und kurzfristigeren Beeinträchtigung der Immunkompetenz des Patienten mit signifikant geringeren Komplikationsraten im Vergleich zu offenen Verfahren. Die bessere Immunkompetenz könnte evtl. auch eine Erklärung für das vergleichsweise bessere Langzeit Überleben von Patienten nach thorakoskopischer Lobektomie dienen. Mit zunehmender Erfahrung werden heute an spezialisierten Zentren bereits lokal fortgeschrittene Tumore thorakoskopisch reseziert.

Die Europäische Gesellschaft für Thoraxchirurgen (ESTS) hat nach einer Metaanalyse der relevanten Literatur spezifische Leitlinien zum prä- und intraoperativen Lymphknotenstaging ausgearbeitet. Demzufolge ist eine systematische Lymphknotendissektion in allen Fällen gefordert, um eine komplette Resektion zu gewährleisten. Selektive Lymphknotenbiopsien oder Lymphknoten-Sampling ist nur gerechtfertigt, wenn eine Resektion nicht möglich ist. Auch die International Society for the Study of Lung cancer (IASLC) akzeptiert die systematische Lymphknotendissektion als wesentliche Komponente des intraoperativen Stagings. 

Von diesem Grundprinzip darf auch durch die Verwendung minimalinvasiver Techniken (VATS-Lobektomie) nicht abgegangen werden. In einer Reihe rezenter Studien konnte nachgewiesen werden, dass eine systematische Lymphadenektomie auch endoskopisch durchführbar ist und die mittlere Anzahl der entfernten Lymphknoten der N2 und N1-Station bei thorakoskopischer Lobektomie und offener Lobektomie nicht unterschiedlich ist. Diese Daten werden dadurch bestätigt, dass eine Stadienmigration nach oben (sogenanntes Upstaging) bei Patienten mit klinischem Stadium N0 zu pathologischem Stadium N2 unter Verwendung beider Verfahren identisch ist.

Es steht jedoch außer Frage, dass manche Lymphknotenstationen im Zuge einer thorakoskopischen en bloc Dissektion technisch schwierig erreichbar sind. Dazu kommt, dass der Lymphabstrombahnen nicht ipsilateral limitiert ist, sondern dass in einem höheren Prozentsatz ein kontralateraler Verlauf der Lymphbahnen besteht. Am klinisch relevantesten ist dies beim linken Unterlappen, der bis zu 40% in die Lymphknotenstationen paratracheal rechts (2-4R) drainiert. Dieses Faktum wird auch durch die bekannte schlechtere Prognose von Patienten mit NSCLC im linken Unterlappen untermauert. Einige Arbeiten über Resektionen mit einer extensiven bilateralen mediastinalen Lymphadenektomie berichten von erstaunlich guten Überlebenszeiten sogar bei N3 Befall. Auch in diesem Zusammenhang ist jedoch nicht eindeutig klar, ob eine bilaterale einen therapeutischen Effekt hat, oder nur das nodale Staging so perfektioniert. 

Diese technischen und onkologischen Argumente haben an unserer Abteilung zur Implementierung einer kombinierten thorakoskopischen Lobektomie und bilateralen mediastinalen Lymphadenektomie über zervikalen Zugang (videoassistierte mediastinale Lymphadenektomie-VAMLA) im Zuge eines Eingriffes geführt. 

Bei der VAMLA können nicht nur die Lymphknotenstationen 2-4R, 2-4L und 7 en bloc entfernt, sondern auch die peribronchialen N1 Lymphknoten auf der rechten Seite bis zum Mittellappenbronchusabgang (10R und 11R) sehr gut erreicht werden. Dazu kommt, dass diese bilaterale mediastinale Lymphadenektomie über zervikalen Zugang durchgeführt wird, so dass eine einseitige Lungenbeatmung nicht erforderlich ist. Dies reduziert die Gesamtzeit der einseitigen Beatmung um etwa 1 Stunde und vermindert dadurch mehrere unerwünschte funktionelle und immunologische Reaktionen.

Ziel der Operation ist die radikale Entfernung des Primärtumors innerhalb klar definierter anatomischer Grenzen und eine systematische mediastinale Lymphknotendissektion. Zu beiden Aspekten der Operation existieren verschiedene Auffassungen und sowohl der Zugang, als auch die technische Ausführung der anatomischen Resektion und Lymphadenektomie unterliegen einer relevanten Variationsbreite. 

Die Europäische Gesellschaft für Thoraxchirurgie (ESTS), aber auch andere Fachgesellschaften haben daher zur Standardisierung der chirurgischen Behandlung des Lungenkrebses Leitlinien erarbeitet und publiziert. Auf Basis einer prospektiven randomisierten Studie aus dem Jahre 1995 gilt die Lobektomie wegen des deutlich geringeren lokale Rezidivrisikos gegenüber einer sogenannten sublobulären Resektion weiterhin als onkologischer Goldstandard.

Dieses Konzept ist bei früheren Tumorstadien in der Regel umsetzbar, bei zentralem Tumorsitz mit Infiltration der hilären Gefäße und Bronchien oder bei Lappen Überschreitung und Infiltration benachbarter Strukturen können erweiterte Resektionen zur Wahrung einer onkologischen Radikalität erforderlich werden. Diesbezüglich wurde in früheren Jahren liberaler die Indikation zur Durchführung einer Pneumonektomie gestellt, dies auch unter Annahme einer verbesserten lokalen Tumorkontrolle. Wegen der deutlich höheren Morbidität und Mortalität nach Pneumonektomie haben sich daher bronchoplastische und angioplastische Resektionsverfahren in den vergangenen Jahren etabliert und der Anteil an Pneumonektomien am Gesamtaufkommen größerer anatomische Resektionen beträgt an spezialisierten Kliniken heute 5-10%.

Die Chirurgie ist definitiv der Eckpfeiler der Behandlung in diesen Stadien der Erkrankung, sofern der Patient in ausreichend gutem Allgemeinzustand ist und in den Eingriff eingewilligt. Das Ziel jeder chirurgischen Intervention mit kurativer Intention ist eine komplette Entfernung des Primärtumors gemeinsam mit den regionalen Lymphknoten Stationen. Im Frühstadium und bei kleinen Tumoren ist der vorherrschende Typ der Resektion die Lobektomie oder Bilobektomie, manchmal zusammen mit einem bronchoplastischen oder angioplastischen Verfahren, respektive erweiterte Resektion bei lokal infiltrierenden T3 Tumoren. Eine Pneumonektomie ist in den früheren Stadien der Erkrankung sehr selten notwendig.

Der Goldstandard einer chirurgischen Resektion wegen Lungenkrebs ist die Entfernung eines Lappens, die Lobektomie. Dieser Standard basiert auf einer prospektiven multi-institutionalen randomisierten Studie aus dem Jahr 1995, die die Ergebnisse nach Lobektomie und limitierter Resektion (anatomische und extra-anatomische Segmentresektion) bei Patienten mit peripheren T1N0 NSCLC verglich. In Ermangelung rezenterer prospektiv randomisierte Studien gilt die Lobektomie weiter als die Behandlung der Wahl selbst bei kleinem peripherem NSCLC. 

Eine große Anzahl von Publikationen, in der Mehrheit retrospektive Studien unterstützen die Verwendung einer anatomischen Segmentresektion für periphere cT1N0M0 Karzinome von weniger als 2 cm Durchmesser, insbesondere für ältere Patienten oder bei limitierter kardiopulmonaler Funktion. Trotzdem sollten diese Informationen mit Vorsicht behandelt werden. Die Indikationsstellung für eine intentionale anatomische Segmentresektion auch bei jüngeren Patienten in gutem Allgemeinzustand sollte nicht weiter liberalisiert werden, bevor die Resultate der drei laufenden internationalen randomisierten kontrollierten Studien verfügbar sind.

In den vergangenen Jahren hat sich die minimal invasive anatomische Resektionen zur Behandlung von Lungenkrebs mit den Methoden der videoassistierten Thoraxchirurgie (VATS) zu einem festen Bestandteil des operativen Spektrums entwickelt. Eine systematische Überblicksarbeit aus 2009 mit einer Metaanalyse aller relevanten randomisierten und nicht randomisierten Studien zum Thema zeigte eine verbesserte 5-Jahres-Überlebensrate und geringere systemische Rezidive bei Patienten nach thorakoskopischer Lobektomie. Eine multizentrische Vergleichsgruppen Analyse (propensity-matched) von über 1000 Patienten, von denen 700 eine thorakoskopische Lobektomie erhielten, bestätigt der minimal invasiven thorakoskopischen Lobektomie eine signifikant geringere Morbidität im Vergleich zur Thorakotomie. Dieser positive Effekt der VATS Lobektomie ist besonders bei Patienten in fortgeschrittenem Alter relevant.

Betreffend das Langzeit Überleben nach videoassistierte thorakoskopischer Lobektomie erbrachte eine Metaanalyse einen Überlebensvorteil von 5% nach 5 Jahren im Vergleich zur Operation über Thorakotomie. Die Ursache für diesen Überlebensvorteil ist vermutlich einer geringer ausgeprägten Störung der Immunkompetenz durch das reduzierte operative Trauma zuzuschreiben.

Die rationalen Hintergründe für eine formale mediastinale Lymphknotendissektion sind vielfältig. Das Verteilungsmuster mediastinaler Lymphknotenmetastasen ist nicht vorhersehbar und entspricht dem teilweise irregulären Lymphabstrom. So genannte Skip Metastasen, die einzelne Lymphknotenstationen überspringen werden in bis zu 30% beobachtet. Selbst kleine Tumore  mit klinisch unauffälligem Mediastinum tragen das Risiko von unerwarteten mediastinalen Lymphknotenmetastasen mit einer Inzidenz von 6-10%. Und letztlich wird durch eine systematische mediastinale Lymphknotendissektion die Morbidität des gesamten Eingriffes nicht negativ beeinflusst.

Der empfohlene Standard einer mediastinalen Lymphknotendissektion ist die Entfernung des gesamten erreichbaren mediastinalen Fettgewebes mit den darin enthaltenen Lymphknoten in einem systematischen Vorgehen innerhalb anatomischer Grenzen. Die letzte zu diesem Thema publizierte randomisierte kontrollierte Studie aus dem Jahr 2011 konnte jedoch keinen Überlebensvorteil durch eine komplette mediastinale Lymphadenektomie nachweisen, wobei aber nur Patienten in sehr frühen Stadien eines NSCLC (N0 or N1 less than hilar)  eingeschlossen wurden. Daher können diese Resultate nicht auf mehr fortgeschrittene Erkrankungsstadien, beziehungsweise auf Patienten umgelegt werden, die präoperativ lediglich radiographisch gestaged wurden. Die Schlussfolgerungen aus dieser Studie sind, dass eine formale en-bloc dissection der mediastinalen Lymphknotenstationen trotzdem einen kurativen Effekt haben könnte, jedenfalls aber die beste Form eines invasiven Staging des Mediastinums darstellt. In einer Subgruppen Analyse fanden sich keine Unterschiede zwischen thorakoskopischem oder offenem Vorgehen betreffend die Anzahl der entfernten Lymphknoten und betreffend das Langzeit Überleben.

Angesichts der Tatsache, dass minimal invasive anatomische Lungenresektionen zusammen mit einer unilateralen mediastinalen Lymphadenektomie potentiell die Operationszeit und die Notwendigkeit einer einseitigen Lungenventilation im Vergleich zum offenen Vorgehen verlängern erhebt sich die Frage, inwieweit besonders ältere oder kardiorespiratorisch eingeschränkte Patienten von einer thorakoskopischen Lobektomie profitieren. 

Als Alternative zu einer thorakoskopischen unilateralen Lymphadenektomie bietet sich die transzervikale videoassistierte mediastinale Lymphadenektomie (VAMLA) an. Der Zugang ist analog einer zervikale Mediastinoskopie und ermöglicht eine bilaterale radikale Blockdissektion aller mediastinaler Lymphknotenstationen. Neben dem onkologischen Aspekt einer beidseitigen Lymphadenektomie kann diese Phase der Operation unter beidseitiger Beatmung durchgeführt werden und reduziert so die kardiopulmonale Belastung für den Patienten.

Bei Patienten die funktionell oder mental für eine chirurgische Resektion nicht geeignet sind, respektive die Einwilligung zu einem chirurgischen Eingriff ablehnen stellt die stereotaktische ablative Radiotherapie (SABR) die Therapie der Wahl bei peripher gelegenem Stadium I NSCLC dar. Wenn eine SABR nicht verfügbar ist, wird eine hypofraktionierte Radiotherapie empfohlen. Eine systematische Überblicksarbeit verglich die Resultate nach SABR und chirurgischer Resektion bei Patienten mit schwerer COPD und ergab eine höhere 30 Tage Mortalität nach Resektion, aber keinen Unterschied im Gesamtüberleben nach einem und drei Jahren. 

In einer Metaanalyse von 19 wissenschaftlichen Arbeiten mit der relevantesten Information betreffend einen Vergleich der Ergebnisse nach SABR und einer chirurgischen extraanatomischen Resektion zeigten sich beide Methoden als sinnvolle Alternativen zu einer Lobektomie bei chirurgischen Hochrisikopatienten. In dieser Analyse war eine stereotaktische Radiotherapie mit einem geringeren Risiko für Lokalrezidive verbunden, als die Vergleichsgruppe und sollte in jenen Fällen eingesetzt werden, wo eine extraanatomische Resektion aus technischen Gründen (Lage und Größe des Primärtumors bei einem Hochrisikopatienten diskutiert wird.

Obwohl die lokale Tumorkontrolle durch eine SABR der einer extraanatomischen chirurgischen Resektion zumindest vergleichbar oder sogar überlegen ist, müssen relativ hohe Raten von späten pulmonalen Veränderungen nach ablativer Radiotherapie bedacht werden. Die Wahrscheinlichkeit von erwarteten oder ausgeprägten radiologischen Veränderungen nach SABR betragen jeweils 65 und 92%. Das Spektrum dieser Phänomene umfasst tumorartige Verdichtungen, Strahlenfibrose und Rippenfrakturen, die in manchen Fällen sehr schwierig von einem Tumorrezidiv zu differenzieren sind, respektive einen größeren Parenchymverlust und Funktionsausfall als nach chirurgischer Entfernung verursachen.

Eine radikale chirurgische Resektion stellt die primäre empfohlene Maßnahme in der Behandlung des nicht kleinzelligen Bronchialkarzinoms in den Stadien I und II bei Patienten mit mittlerem und niedrigem perioperativem Risiko dar.